Enfermedades - Peritonitis Infecciosa Felina (PIF)

Peritonitis infecciosa Felina

Peritonitis infecciosa Felina

INTRODUCCIÓN:
Para entender esta enfermedad, es necesario recordar mecanismos inmunopatológicos que se pueden producir a consecuencia de algunas infecciones y de muchas enfermedades autoinmunes. Las reacciones de hipersensibilidad tipo III implican la formación de complejos inmunes de antígeno y anticuerpos solubles en el interior del tejido, lo que induce a la fijación de complemento y a un proceso inflamatorio localizado. Dichos complejos inmunes se producen en la mayoría de las respuestas inmunes y éstos son eliminados por los fagocitos. En PIF se forman cantidades excesivas de complejos inmunes. Estos pueden ser de dos tipos:
1- Cuando hay un exceso de anticuerpos en un individuo sensibilizado, el complejo puede permanecer localizado en el punto de exposición al antígeno.
2- Cuando hay un exceso de antígeno circulante se forman los complejos solubles en la circulación y estos pueden localizarse en las redes capilares, produciendo un aumento de la permeabilidad vascular.
En la PIF efusiva hay una gran cantidad de virus circulante, lo que induce a la
formación de complejos inmunes que provocan la destrucción de una gran cantidad de vasos sanguíneos, permitiendo esto la extravasación que conduce a la formación de las típicas colectas. En cambio en la PIF no-efusiva, en la que se postula que hay una respuesta inmune parcialmente eficaz, el número de complejos inmunitarios circulantes será menor y la permanencia de los complejos en los tejidos da tiempo para que se produzcan los piogranulomas característicos.



ETIOLOGÍA

La peritonitis infecciosa felina es una enfermedad inmunomediada producida por un virus ARN de la familia Coronaviridae.
Existen dos coronavirus felinos (FcoV):
· FIPV
· FECV
Ambos son el mismo virus desde el punto de vista genético y antigénico, sin embargo uno de ellos desarrolla una enfermedad mortal (FIPV) y el otro sólo una leve enteritis.
Actualmente se acepta que el FIPV es un virus mutante del FECV, debido a una deleción del marco de lectura .


TRANSMISIÓN

Se trata de un virus muy contagioso, siendo infectante principalmente la materia fecal de los gatos afectados.
El contagio puede ser a través del contacto directo con la materia fecal e incluso por compartir la bandeja sanitaria o indirectamente por las ropas, el calzado, etc., de personas que hayan tomado contacto con gatos infectados, siendo esta última posibilidad más remota. El contacto estrecho entre gatos puede resultar infectante.
El virus se excreta por saliva sólo ocasionalmente, y raramente cruza la placenta, sobrevive horas o pocos días en el ambiente, aunque puede persistir por semanas en la bandeja sanitaria.
De los gatos expuestos al FCoV:
1°) Un 10 % desarrolla PIF clínica.
2°) La gran mayoría excreta el virus en la materia fecal, presenta serología positiva, y luego deja de excretar el virus, descendiendo los anticuerpos, sin presentar signología.
3°) Un 13 % son portadores sanos: excretan virus por largos períodos, permaneciendo sanos salvo eventuales diarreas.
4°) Un 4 % de los gatos se muestran resistentes: no excretan el virus ni generan anticuerpos.



PATOGENIA

El virus ingresa al organismo generalmente por vía oral, a veces por inhalación, e infecta las células mononucleares del tejido linfoide reticular regional al sitio de penetración.
Entre la penetración y la primer viremia transcurre una semana, distribuyéndose en hígado, bazo, linfonódulos, sistema monocito-macrofágico (los macrófagos son las células blanco), y células de pequeños vasos sanguíneos. Luego se produce una segunda viremia, resultando una mayor distribución en el organismo.
El virus unido a los mononucleares infectados y a las células inflamatorias se deposita en las paredes de los vasos produciendo una hipersensibilidad de tipo III, que produce daño vascular (vasculitis) por acción del complemento, con escape de componentes ricos en fibrina hacia los espacios intercelulares con acumulación de líquido en las cavidades corporales.
Los anticuerpos séricos producirían una aceleración del proceso por formación de complejos inmunes, que perpetuarían la reacción de hipersensibilidad, siendo la respuesta inmune misma la que contribuye al proceso destructivo progresivo de la enfermedad.


CUADRO CLÍNICO

La incidencia es mayor entre los 6 meses y 2 años, siendo esporádica entre los 5 y 13 años, y se produce un nuevo incremento a partir de los 14 años. Los gatitos son susceptibles de infectarse a partir de las 5 a 7 semanas de vida, cuando descienden los anticuerpos maternos.
La enfermedad tiene un período de incubación variable, por lo general de una a dos semanas, aunque en algunos casos puede durar varios meses o incluso años.
Tradicionalmente se ha considerado la existencia de dos presentaciones:
· La forma efusiva o húmeda
· La forma no efusiva o seca
Incluso ambas presentaciones pueden combinarse a lo largo del curso de la enfermedad; estos cambios se correlacionan con los cambios que sufre la inmunidad del paciente.
Tanto la forma húmeda como la seca comparten una serie de signos inespecíficos que se presentan al comienzo del proceso:
- Fiebre crónica fluctuante que no responde a antibióticos
- Anorexia
- Depresión
- Pérdida de peso
Posteriormente aparecen los síntomas que van a definir la presentación del proceso:
· Pif efusiva: Es la presentación aguda de la enfermedad. Su principal característica es el acúmulo de un exudado no séptico en cavidad peritoneal y/o pleural, produciendo respectivamente distensión abdominal (75 % de los casos) o disnea (25 % de los casos). Pueden palparse masas en abdomen por adherencias epiploicas y viscerales, y aumento de los linfonódulos mesentéricos.
· PIF no efusiva: Es un proceso de desarrollo más lento, en el que se ven implicados diferentes órganos, en los que se producen reacciones inflamatorias, granulomatosas y necrosis. Los órganos abdominales son los que más frecuentemente presentan granulomas, fundamentalmente el riñón y los linfonódulos mesentéricos, y con menos frecuencia el hígado, bazo o ciego. Los síntomas dependerán de la capacidad de los órganos afectados para realizar su función. (ver fotos 4 y 5)
El Sistema nervioso central puede verse afectado, así la parálisis del tren posterior (el signo neurológico más frecuente) está asociada a lesiones medulares, mientras que lesiones centrales (meningitis e hidrocefalia consecuentes de la acción viral) pueden provocar demencia, tics nerviosos, cambios de personalidad, y convulsiones. Debe recordarse que PIF es la causa infecciosa más frecuente de signos neurológicos en los felinos y según nuestra experiencia son los casos de evolución más desfavorable y de respuesta pobre al tratamiento.
Las lesiones oculares son frecuentes, y afectan al tracto uveal, apareciendo iridociclitis, hipopion, hipema, sinequias anteriores, precipitados queráticos, edema y vascularización corneal. Al fondo de ojo pueden observarse manguitos vasculares retinianos. Un 15 % de los Pif presentan exclusivamente lesiones oculares.
En cavidad torácica presenta una sintomatología más difusa debido a la pleuritis, infiltrados peribronquiales o pericarditis relacionadas. Los procesos no suelen ser aparentes, sí pueden apreciarse esporádicamente los síntomas de una neumonía piogranulomatosa.
También se habla de una PIF colónica o intestinal, con lesiones en colon y unión ileocólica, y a veces en el intestino delgado. Los signos por lo general incluyen estreñimiento, diarrea crónica o vómitos.
DIAGNÓSTICO

Es difícil de lograr, dada la superposición de signos con muchas otras patologías, y por no existir una única prueba diagnóstica aislada para PIF y esto a su vez se fundamenta en el hecho de que la presencia del virus en un animal o la determinación de los anticuerpos dirigidos hacia él, no necesariamente implican que ese individuo vaya a padecer la enfermedad.
Debe tenerse en cuenta que los pacientes con PIF en general provienen de ambientes donde conviven muchos gatos (criaderos, refugios, gateríos) y suele haber un antecedente de estrés los meses previos a la aparición del cuadro.
El diagnóstico se basa en la signología clínica, hematología y bioquímica, la relación albúmina/ globulina en suero o en la efusión, la medición de la AGP, citología del líquido de derrame, la titulación de anticuerpos anticoronavirus, y la PCR, interpretando todos estos datos en su conjunto y priorizando el criterio clínico; siendo el único diagnóstico definitivo el histopatológico.

· Hematología
Hallamos una anemia no regenerativa (Hto 30 o menor), a veces neutrofilia con desvío a la izquierda; este patrón suele darse también en las infecciones crónicas. El frotis sanguíneo también sirve para diferenciar de Hemobartonella, por la visualización del parásito y la anemia regenerativa.

· Relación albúmina/globulina
En PIF efusiva se toma le relación medida en el exudado, siendo la proteína total mayor a 3,5 g/dl, con mayor cantidad de globulinas que albúminas (lo que disminuye la relación A/G). En PIF no efusiva se toma la relación en suero o plasma, teniendo en general un valor de globulinas mayor a 4 g/dl. La electroforesis de proteínas séricas revela hipergamaglobulinemia policlonal. Pueden tomarse los siguientes valores como referencia:
- A/G menor 0.4 es indicativa de PIF
- A/G mayor 0.8 descarta Pif
- A/G entre 0.4 y 0.8 dependerá de la interpretación de los demás parámetros.

· AGP (Glucoproteína ácida)
Se trata de una proteína de fase aguda producida por el hígado en allgunos procesos infecciosos. En un gato sano el valor ronda los 500 microg/ml, si padece PIF supera los 1500 microg/ml. La técnica está disponible en el país. Resulta muy útil para “confirmar” el diagnóstico en el animal vivo, sobre todo cuando se detectan valores superiores a 1500 microgramos/ml, pues esto permite tomar una decisión acerca de la instauración de un tratamiento más específico.
La AGP no se altera en las cardiomiopatías ni por las neoplasias, pero sí lo hace en peritonitis o pleuritis bacterianas, de ahí la importancia de la citología para diferenciar estas patologías de una PIF efusiva. La AGP también puede estar aumentada en otras enfermedades virales, bacterianas (como colangiohepatitis ascendente o pielonefritis) y trauma reciente, diferenciales importantes en la PIF no efusiva.

· Citología y bioquímica del derrame:
El derrame es un exudado modificado que presenta un aspecto amarillo pálido, translúcido, pudiendo ser sanguinolento y viscoso, con espuma (debido a su alto contenido en proteínas, mayor a 3,5 g/dl), frecuentemente con grumos de proteínas, y a veces coagula espontáneamente. Tiene alta densidad (entre 1020 y 1040) y variable cantidad de células inflamatorias (menor a 5000 células nucleadas/ml), en general neutrófilos y macrófagos. El examen del mismo debe ser completo (fisico-químico y citológico), el aspecto macroscópico, es decir el “ojo clínico” o la intuición solo conducen a graves errores
En la citología del líquido de efusión, debe recordarse diferenciar de un exudado séptico, donde el número de glóbulos blancos es mucho mayor, y de la efusión por linfosarcoma, donde se encuentra gran cantidad de linfocitos.

· :Serológico:
Muchos gatos sanos tienen serología positiva a los coronavirus, por lo tanto la sola presencia de anticuerpos no es indicativa de PIF. Todos los métodos tienen la misma limitante: no diferenciar entre anticuerpos al FIPV y al menos patógeno FeCV. Además, pueden persistir serologías positivas aún habiéndose eliminado el virus del organismo hace semanas, y los gatos con Pif no siempre evidencian anticuerpos elevados, por la formación de complejos inmune que “consume” los anticuerpos. También puede ocurrir que algunos pacientes sinteticen anticuerpos contra el suero bovino presente en las vacunas, dando reacción cruzada con los anticuerpos anticorona.
2- Elisa (único disponible en el país, pero no da título)

· Etiológico:
PCR: Consiste en la detección del ARN viral a partir de muestras de materia fecal o hisopado rectal, pudiendo utilizarse también líquido de efusión en la PIF húmeda, desaconsejándose usar la saliva, ya que la excreción viral en ella es muy variable. Actualmente se está investigando utilizar muestras de sangre, realizando la PCR a partir de células mononucleares.
La excreción viral en las heces es intermitente, por lo que una muestra de materia fecal puede dar positiva y el resto negativo, o viceversa. Para reducir los posibles falsos positivos y negativos de esta técnica, lo indicado es combinar el PCR con la IFI, e interpretar ambas pruebas en conjunto. La utilidad clínica de esta prueba radica en 1) confirmar la presencia de FcoV en gatos sospechosos de PIF con serología negativa y 2) detectar la eliminación del virus con fines epidemiológicos.
La limitante de este método desarrollado en la Universidad de Utrech y no disponible en nuestro medio es no diferenciar aún entre el FIPV y el FeCV, aunque un grupo de investigación ha logrado avances al respecto ( 12)
Inmunohistoquímica: En la diarrea coronaviral es posible demostrar FcoV en las células epiteliales intestinales mediante tinción inmunohistoquímica o inmunofluorescencia. También existe una prueba de inmunofluorescencia para confirmar la presencia de FcoV en macrófagos de los líquidos de gatos con PIF con derrame. Estas pruebas no están disponible en el país

· Histopatológico:
Hasta ahora el único diagnóstico definitivo, ya sea postmortem o por biopsia, esta última sólo justificable para diferenciar de otra patología con distinto u opuesto tratamiento, descartando previamente una CID subclínica mediante las pruebas de coagulación. En las muestras de los distintos órganos se observan las típicas lesiones piogranulomatosas. En la PIF efusiva todas las superficies de cavidad abdominal y/o torácica pueden estar cubiertas con placas blancas pequeñas (1 a 2 mm). En la PIF seca deben buscarse las lesiones particularmente en la corteza renal.
La vasculitis y perivasculitis es la lesión patognomónica.


TRATAMIENTO

Esta es una enfermedad con una mortalidad del 95 %, por lo que el tratamiento será paliativo, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente, incluyendo el tratamiento básico de sostén como fluidoterapia, punción pleural en el caso de haber colecta, reposo, dieta rica en proteínas, evitar situaciones de estrés, etc. Sin embargo, pueden lograrse remisiones de semanas o meses con el siguiente tratamiento específico:

1) Inmunosupresores: el fundamento es frenar la patogenia inmunomediada. Siempre deben administrarse con antibióticos bactericidas.
- Prednisolona: 2 a 4 mg/ kg PO.
Está contraindicada si hay efusión séptica, mejora el bienestar y el apetito del paciente
- Ciclofosfamida: 2,2 mg/kg/día durante 4 días por semana PO o 200-300 mg/ m2 cada 2-3 semanas. Tiene mejor tolerancia por vía inyectable.
Puede dar anorexia.
- Thalidomide: 50-100mg PO a la noche.
No usar en preñadas, debería utilizarse en estadíos tempranos. Actúa disminuyendo la inflamación y la respuesta humoral, sin afectar la respuesta celular.
- Melfalán: 2 mg/m2 (1/4 de tableta de 2 mg) cada 48 horas PO.
- Clorambucilo: 20 mg/m2 cada 2 a 3 semanas PO.

2) Interferón:
Es un inmunomodulador, a dosis bajas sería inmunoestimulante y a dosis altas actúa como antiviral.
En PIF no efusiva: 30 UI/día/7 días, en semanas alternas durante 1 mes PO.
En PIF efusiva: 104-106 UI día IM, por 6 a 7 semanas. Si el gato sobrevive se disminuye la dosis ya que puede originar anticuerpos.

3) Vitaminas y antioxidantes:
· Vitamina A: 200 UI/Día PO, no más de 4 a 6 semanas para prevenir su exceso.
Se la usa por su poder antioxidante.
· Vitamina B1: 100 microg/día PO
· Complejo B: como estimulante del apetito
· Vitamina C: 125 mg 2 veces por día PO, como antioxidante.

4) Otras drogas paliativas:
· Aspirina: 10 mg/kg, cada 48 a 72 horas PO, como antiinflamatoria y analgésica.
· Antibióticos de amplio espectro y baja toxicidad como la ampicilina.
· Anabólicos: Nandrolona 2-5 mg/kg por semana, como anticatabolítico y estimulante del apetito.

Controles periódicos de la respuesta al tratamiento

Chequear semanalmente o cada 15 días (si la evolución es buena, se puede chequear una vez al mes):
- AGP
- Hto
- Albúminas
- Globulinas
- Relación albúmina/globulinas
- Peso

Son signos de evolución favorable el descenso en las globulinas y la AGP, el aumento de la relación albúminas/globulinas, del hematocrito, del peso y la presencia de reticulocitos (anemia regenerativa). Los signos contrarios son de mal pronóstico.

La sobrevida esperable en una PIF efusiva es de días a semanas, y en la PIF no efusiva de semanas a meses.

PREVENCIÓN

La PIF es de baja incidencia y alta mortalidad, presentándose mayormente en criaderos y gateríos, donde sin embargo no supera una morbilidad del 5 %.
Para evitar el ingreso o la diseminación del FCoV en gateras se recomienda:
- Evitar el estrés por hacinamiento.
- Limitar el movimiento de animales.
- Aislar los gatos que ingresan o retornan al criadero.
- Mantener un programa genético sano.
- Control de VIF Y ViLeF.
- Uso regular de desinfectantes.
- Reducir la contaminación fecal del ambiente.
- Mantener los gatos en grupos reducidos, estables, de hasta 3 o 4.
- Hacer pruebas serológicas o de PCR en gatos residentes antes de introducir nuevos gatos o aparearlos; no introducir gatos seropositivos en gateras sin FCoV.
- Mediante la PCR pueden detectarse más certeramente los portadores sanos, que excretan virus sin desarrollar la enfermedad, y así aislarlos o impedir su entrada al criadero.
- Para determinar que un gato ya no está excretando el virus es necesario realizar la PCR de materia fecal durante 5 semanas consecutivas, junto con la serología, la que debe descender.
- Para prevenir la infección de por FcoV en los gatitos, aislarlos y destetarlos tempranamente (a las 5 a 6 semanas de edad) si la madre es seropositiva. Las pruebas serológicas en los gatitos se hacen a partir de las 10 semanas de edad, para no tener falsos positivos por anticuerpos calostrales.
- Si es necesario introducir nuevos gatos en una gatera con infección endémica, vacunarlos con Primucell antes de su ingreso.

Si en un hogar murió un gato de PIF, debe esperarse un mes para traer a otro animal. Si el animal convivía con otros gatos, es muy probable que tengan serología positiva; se deberá esperar hasta obtener una serología negativa para traer otro gato. Y obviamente, se deberá evaluar serológicamente al nuevo gato antes de su ingreso.


VACUNACIÓN

Debe tenerse en cuenta que los anticuerpos séricos no son protectores para la PIF.
La vacuna existente es la Primucell (Laboratorio Pfizer), un virus mutante del VPIF DF2, de aplicación intranasal, ya que este mutante replica en temperaturas relativamente frías (como la de la cavidad nasal), pero no lo hace en las altas temperaturas corporales.
La eficacia vacunal estimada es de un 50 a 75 %, y se recomiendan dos aplicaciones separadas por un mes en gatos de 4 meses de edad, con un refuerzo anual. La vacunación con Primucell causará seroconversión, por lo que está indicado realizar una serología previa a la vacunación, ya que ésta no será efectiva si el animal se halla incubando la enfermedad.
Se trataría de una vacuna segura, incluso apta para ser administrada en gatas preñadas.
Esta vacuna fue retirada del mercado local.